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罗某,男,61岁-原发性巨块型肝癌,胆结石伴感染

罗某,男,61岁,瑞安人。2004年12月17日家属代诊。
    现病史:2004年10月患者因“胃脘部不适”就诊于瑞安市人民医院,检查胃镜示:多发性胃溃疡,十二指肠球部炎。经对症治疗后症状缓解不明显。于10月25日行B超检查:肝内实质性占位,胆囊结石。CT检查示:肝左叶团块状密度增高影,约6.5cm×8.5cm。生化检查:ALT:75U/L,AST:70U/L,GLB:49.1g/L,A/G:0.79。刻下:一般情况尚可,饮食、二便调,夜寐欠佳,无黄疸。
    诊断:原发性巨块型肝癌,胆结石伴感染。
    辨证:肝气郁结,瘀血内生,气血亏虚,津液亏虚,湿热痰凝聚而成积。
    治法:扶正解郁,活血祛瘀,软坚散结,解毒除热。
    处方:1/2疏肝消结汤加莪术粉5g、五灵脂9g、蒲黄9g、野灵芝10g。
    2005年1月15日二诊:服药后排气增多。余可。上方加铁角菱15g。
    3月2日三诊:复查B超示肿块58mm×59mm×58mm。上方继服。
    3月26日四诊:鼻衄,耳鸣,大便干。上方加仙鹤草45g、制龟甲15g以养阴润燥止衄。
    5月14日五诊:自我感觉好。上方加天葵子10g。
    7月16日六诊:无不适。自行减轻药量,一剂分2天服。
    2006年3月4日九诊:复查B超,肿块已消,肝内见1cm囊肿。上方继服。
    2007年4月4日十四诊:复查B超,肝内又见47mm×43mm肿块,无不适。上方继服,加服金丝地甲胶囊,每次4粒,每日3次。
    6月26日十六诊:心悸。心电图示房性期前收缩。上方加珍珠母15g。
    12月27日十九诊:瑞安市人民医院B超示肝内未见明显肿块。
    2008年期间患者间断无规律服药,总计服药不足6个月。期间又在外院服药。2008年11月27日复诊时,肿块增大至109mm×102mm,左肝外叶见24mm×20mm。患者时有发热。上方继服。
    2009年6月13日某次复诊:肿块达14cm×10cm。舌紫,苔白厚,脉滑。法拟疏肝解郁,软坚排毒,活血祛瘀。予:①疏肝消结汤加莪术片8g、蒲黄9g、五灵脂9g、制龟甲15g、天葵子10g、香茶菜15g;②金丝地甲胶囊,每次4粒,每日3次,口服。
    现患者病情基本稳定,仍在服药治疗。

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